산정특례제도 : 대상자, 혜택, 지원자, 신청방법

가족이 병으로 입원하고 수술하면서 배우게 되는 점이 참 많습니다. 제일 먼저 든 생각은 건강이 제일이구나 하는 것과 아픈 데에는 돈이 많이 필요하다는 것입니다. 병원에서 중간정산하라고 나온 치료비를 보고 놀라지 않을 수 없었습니다. 워낙 어려운 수술이고 치료다 보니 그럴 수 있겠다 생각은 했지만 예상보다 많이 나온 비용에 어찌해야 하나 고민을 좀 했습니다. 인터넷 검색을 하다 알게 된 것인데 산정특례제도라는 것이 있다고 합니다. 중증질환으로 치료 시 환자가 부담하는 진료비를 국민건강보험 공단에서 일정 부분 부담해 주는 제도라고 합니다. 요즘 이 제도에 대해서 알아보고 있는데 알게 된 부분을 여러분과 공유하고 싶어 올립니다. 저처럼 고민하고 계실 분들에게 도움이 되었으면 합니다. 

 

산정특례제도에 대해서 알아보아요.

 

 

산정특례제도란?

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산정특례제도의 정확한 명칭은 '본인일부부담금 산정특례제도'입니다. 산정특례제도는 암, 희귀 질환, 중증질환 등과 같은 장기간의 치료와 높은 의료비가 발생하는 질환에 대해 본인이 부담하는 금액을 줄여주는 제도입니다. 해당 질환을 가진 환자들은 산정특례제도를 통해 병원 진료비 및 약제비의 본인 부담금을 경감받을 수 있습니다. 

 

 

 

산정특례제도 대상자와 혜택

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1. 대상자

산정특례제도에 적용되는 질병으로는 중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자), 희귀． 중증난치질환자, 결핵, 잠복결핵감염이 있습니다. 희귀질환은 총 1,165개, 중증난치질환은 208개 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 환자의 질환이 산정특례 상병에 해당되는지는 병원을 통해 확인하면 됩니다. 산정특례 질환으로 진료받은 진료비와 특례대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증까지 적용이 됩니다. 

• 암 : 모든 종류의 암이 해당이 됩니다. (예 : 폐암 C34, 유방암 C50, 위암 C16, 대장암 C18 등)
• 희귀 질환 : 다발성 경화증 G35, 파킨슨병 G20, 전신홍반성루푸스 M32, 크론병 K50, 헌팅턴병 G10, 아미노산대사장애 E70 등
• 중증질환 : 만성신부전N18, 장기이식 상태 Z94, 만성 간질환 K74, 급성 심근경색증 I21, 심부전 I50 등
• 중증화상 : T20-T32
• 결핵 : A15-A19

 

2. 지원기간

 산정특례제도의 특례기간은 최대 5년이나 만약 특례기간 동안 완치되지 못해 계속 치료를 해야 하는 경우 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있습니다. 

• 암, 희귀질환, 중증난치질환자 :  등록일로부터 5년 지원(결핵은 등록시작일로부터 치료종료 시까지 지원됩니다.)
• 중증화상환자 : 등록일로부터 1년 지원
• 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자  : 최대 30일 지원

 

3. 혜택

산정특례대사장는 산정특례 대상 질환으로 인해 입원 및 외래 진료 시 질환에 따라 0~10%의 비용만 부담하게 됩니다. 산정특례의 적용범위는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료건에 대해 적용가능하며 선별급여, 2~3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며 비급여 진료건은 산정 특례적용에서 제외됩니다. 

• 암, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 심장이식, 복잡선청성심기형질환자, 중증화상, 중증외상 : 외래, 입원 진료 시 요양급여비용의 5%
• 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매(V810) : 외래 또는 입원 진료 시 본인부담금의 10% 부담
• 결핵 : 결핵치료기간 동안 0% 부담

 

희귀질환, 중증질환자를 대상으로 하는 산정특례제도

 

 

산정특례제도 어떻게 신청하나?

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1. 산정특례 질환 확인

병원을 방문하여 담당의사가 희귀 질환 산정특례 등록기준 및 필수 검사 항목에 따라 검사 후 확진합니다. 

 

2. 등록신청

• 확진한 의사가 산정특례 등록 신청서 작성
• 환자가 개인정보제공 동의란에 서명한 등록신청서를 병원에서 대행하여 국민건강보험 홈페이지 EDI로 신청
• 관할지사로 등록대상자 및 대리인이 직접 방문 제출도 가능
• 우편, 팩스로 제출가능(우편, 팩스 접수 시 공단에 우편이 도달한 날을 접수한 날로 보며, 팩스 수신일을 공단에 접수한 날로 보며 신분증 사본을 첨부해야 함)

3. 등록결과 통보

• 등록결과를 신청인에게 이메일 또는 알림톡을 통해 결과 통보

4. 진료 시 특례 적용

• 진단 확진일로부터 30일 이내 신청 시 :  확진일로부터 소급 적용
• 진단 확진일로부터 30일 이후 신청시 : 신청일로부터 적용

 

심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상은 별도의 산정특례 등록절차 없이 바로 적용이 됩니다. 산정특례 신청서는 환자나 대리인이 건강보험공단에 방문, 팩스, 우편을 통해서 신청 가능하지만 병원 원무과에서 등록을 도와주는 것이 일반적입니다. 병원 원무과에 문의하여 산정특례제도에 등록여부를 확인하는 것이 좋겠습니다.

 

 

 

마치며

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병원비 걱정에 산정특례제도에 대해서 공부하게 되었습니다. 이 제도가 없었다면 그 많은 치료비를 어찌 낼까 걱정을 많이 했을 것입니다. 만약 희귀 질환이나 중증질환을 앓고 있는 가족이 있다면 빠르게 알아보시라는 말을 전하고 싶습니다. 진단 확진일로부터 30일 이내 신청해야 비용면에서 절감을 받기 때문입니다. 아프지 않으면 좋겠지만 만약 아프다면 건강보험 혜택을 꼼꼼히 살펴보고 잘 이용하여 도움을 받았으면 좋겠습니다.